Effecten van kunstzinnige therapie op volwassenen met angstklachten

Effecten en werkingsmechanismen

 

Wat is jouw achtergrond?

“In mijn leven heeft kunst altijd een grote rol gespeeld. Ik tekende veel en maakte muziek. Toen ik op mijn veertiende mijn moeder verloor, werd vooral muziek belangrijk. Fluit spelen en zingen hielp mij; ik kon er de helende kracht van ervaren. Deze ervaring leidde er mede toe dat ik begon aan de studie kunstzinnige therapie in Leiden. Er was toen alleen nog de beeldende variant. Ik was een enthousiaste student, maar stelde ook kritische vragen. Er werd destijds veel vanuit de intuïtie gewerkt, maar soms miste ik concreetheid en duidelijke handvatten.

Als 22-jarige ervoer ik het als een te grote verantwoordelijkheid om mijzelf als ijkpunt in te zetten in de therapie. Na mijn afstuderen wilde ik verder studeren en koos ervoor diergeneeskunde te studeren aan de universiteit. Ik werd ingeloot, daarmee ging een jeugddroom in vervulling. De overgang van de opleiding kunstzinnige therapie naar de studie diergeneeskunde was enorm; waar wij ons als therapeut leerden te verbinden met alles wat we zien, werd er op mijn eerste studiedag diergeneeskunde een dode big op tafel gelegd om te ontleden. Ondanks de enorme tegenstelling en mijn twijfels of dit was wat ik wilde maakte ik de studie af. Na mijn afstuderen ging ik als onderzoeker aan het werk bij het ministerie van landbouw. Toen ik moeder werd besloot ik alleen nog werk te willen doen met inhoud die voor mij echt zinvol was. Ik wilde iets waardevols bijdragen aan de maatschappij, iets waar ik helemaal achter kon staan. Die werkplek vond ik bij het lectoraat antroposofische gezondheidszorg, waar ik begon als fondsenwerver. Eén van de aanvragen was een promotietraject over kunstzinnige therapie. Voor dit onderzoek was nog geen kandidaat gevonden. Erik Baars (lector bij het lectoraat antroposofische gezondheidszorg) sprak zijn vertrouwen in mij uit en vroeg mij voor de functie.”

Wat was de aanleiding van het onderzoek?

“Erik Baars stemde in 2012 met Duitse collega’s af dat er een documentatiemethode moest komen voor kunstzinnig therapeuten. Dat gegeven was het uitgangspunt voor het promotieonderzoek. We zijn toen gestart met een vooronderzoek, om te kijken welke richting we op zouden kunnen gaan. Belangrijk bij onderzoek is dat gegevens op een systematische wijze verzameld kunnen worden. We hebben in kaart gebracht hoe dat er bij de kunstzinnige therapie voor stond.”

Hoe verliep het promotietraject?

“Ik vond het in het begin lastig om met één dag in de week – dat werd later gelukkig twee dagen – voldoende focus te hebben om echt vooruit te komen, zeker in combinatie met het werk als fondsenwerver voor het lectoraat. Na oriëntatie en vooronderzoek hebben we geconcludeerd dat case studies, leidend tot case reports, een aangewezen weg zouden zijn voor de kunstzinnige therapie. Casussen, therapieprocessen, dat is immers waar therapeuten mee te maken hebben in de dagelijkse praktijk. Als we de therapeuten konden ondersteunen bij het gestructureerd en systematisch bijhouden van hun therapeutische processen en daar wetenschappelijke case reports over zouden schrijven en publiceren, zou dat een geaccepteerde vorm van wetenschappelijk onderzoek zijn. Deze vorm ligt dicht bij de praktijk en kan inzicht geven in hoe de therapie wordt vormgegeven. Bovendien zouden therapeuten hier zelf een actieve bijdrage aan kunnen leveren. Ook werd duidelijk dat er een instrument nodig was om informatie uit casussen te verzamelen. We hebben een richtlijn ontwikkeld voor het schrijven van een case report en een documentatiemethode waarmee therapeuten zelf de informatie tijdens een traject kunnen verzamelen. Hiermee wilden we het werkveld voorzien van een methode om zelf bij te kunnen dragen aan onderzoek. Het blijkt niet eenvoudig om hier zelfstandig als therapeut mee aan de slag te gaan. Daarom worden case reports voorlopig nog door onszelf (onderzoekers lectoraat AG) geschreven, maar wel in samenwerking met de betreffende therapeut(en).”

Naast case reports gaat je promotieonderzoek over angst. Hoe is dat zo gekomen?

“Eind 2015 sloot ik me aan bij het Dual PhD Center, een centrum dat bij de Universiteit Leiden hoort en erop gericht is om mensen te ondersteunen die in deeltijd een promotieonderzoek doen, naast hun werk. Ik heb daar enorm veel aan gehad. Niet alleen hebben zij bemiddeld bij het vinden van een promotor, maar ook hebben zij cursussen verzorgd en wat coaching. Medio 2016 stemde professor Hanna Swaab, neuropsycholoog en orthopedagoog, ermee in mij te willen begeleiden bij mijn promotieonderzoek. Bij haar ben ik gestart met een effectonderzoek, een randomised controlled trial, dat was gericht op kunstzinnige therapie beeldend bij angst. De keuze voor angst is voortgekomen uit een enquête naar best practices, een aantal jaar geleden uitgevoerd door het lectoraat. Daarin werd geïnventariseerd met welke ziektebeelden kunstzinnig therapeuten goede ervaringen hadden. Twee van de indicaties die daaruit naar voren kwamen waren ADHD bij kinderen en angst bij volwassenen. Het onderzoek naar kinderen met ADHD bracht allerlei praktische bezwaren met zich mee. Daarom kozen we ervoor volwassenen met angststoornissen te onderzoeken, niet in de laatste plaats omdat angst een enorm toenemend probleem is in de samenleving.

In Nederland krijgt één op de vijf volwassenen in zijn leven te maken met een angststoornis. Het heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven. Een groot deel van de mensen die last hebben van angst zoekt geen hulp. Er zijn behandelingen die uitgebreid zijn onderzocht en effectief zijn gebleken, zoals cognitieve gedragstherapie en medicatie, maar niet bij alle mensen hebben deze behandelingen het gewenste effect. Ook zijn er mensen die liever geen medicatie gebruiken of die behoefte hebben aan een minder cognitieve benadering en bijvoorbeeld een meer ervaringsgerichte behandeling willen. Er zijn diverse alternatieven, zoals vaktherapie, maar de effectiviteit daarvan is nog weinig onderzocht. We hebben met een groot literatuuronderzoek vastgesteld dat er op het gebied van beeldende therapie bij angst erg weinig onderzoek van goede kwaliteit is gedaan. Het onderzoek dat de kern van mijn proefschrift vormt, richt zich op effecten en werkingsmechanismen van kunstzinnige therapie beeldend bij angstklachten.”

Hoe zag het onderzoek eruit?

“Het onderzoek, uitgevoerd vanaf december 2016 tot medio 2018, betrof een effectstudie (randomized controlled trial, RCT) waaraan 59 vrouwen hebben deelgenomen. Daarvan kregen er 30 individuele therapie in de eigen regio en 29 mensen fungeerden als controlegroep (zij hadden drie maanden wachttijd). Daarna kregen de mensen uit de controlegroep alsnog de mogelijkheid om de therapie te volgen.

Ongeveer 25 therapeuten, verspreid over Nederland, verzorgden de therapie in hun praktijk. Er werden vragenlijsten gebruikt voor het meten van het angstniveau, de kwaliteit van leven, emotieregulatie problemen en executief functioneren. Stressregulatie werd in kaart gebracht met fysiologische metingen en neuropsychologisch functioneren werd gemeten met behulp van enkele computertaken; alertheid, inhibitie, cognitieve flexibiliteit en volgehouden aandacht. Die metingen en vragenlijsten namen we af voorafgaand aan de therapie en na afloop van de drie maanden therapie of de drie maanden wachttijd; een voor- en een nameting dus. Zo konden we verschillen vaststellen tussen de groepen. Ook hebben we nog een derde meting gedaan, voor de behandelgroep was dat een follow-up meting drie maanden na afloop van de therapie. Zo konden we zien of de opgetreden effecten in die periode bleven bestaan. Voor de wachtlijstgroep was er ook een derde meetmoment, namelijk een meting nadat zij zelf ook de therapie hadden afgerond.”

Wat zijn de belangrijkste uitkomsten van de RCT?

“Van de 59 deelnemers hebben er 47 de therapie van 10 tot 12 sessies afgerond en aan alle metingen deelgenomen. Kunstzinnige therapie bleek sterk effectief te zijn in het verminderen van angstklachten en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Ook verbeterde de therapie de emotieregulatie; de deelnemers kregen meer toegang tot strategieën om hun emoties te kunnen reguleren.

Daarnaast waren een toegenomen acceptatie van de emoties en een verbeterde doelgerichtheid twee aspecten die voor een belangrijk deel bijdroegen aan de vermindering van de angstklachten. Deelnemers hadden een hogere hartslagvariabiliteit (HRV) in rust na afloop van de drie maanden therapie. De tijd tussen twee hartslagen is nooit precies hetzelfde, die varieert. HRV is daar een maat voor. Hogere HRV is een teken van gezondheid en wordt bijvoorbeeld bij sporters gezien; een lagere HRV wordt onder andere gezien bij mensen met angststoornissen. Dat de HRV hoger werd na de therapie, is dus een interessante uitkomst. Dit kan een indicatie zijn van een algeheel lager stressniveau en van vermindering van angst. De deelnemers bleken overigens nog wel hetzelfde te reageren op een stressor en ook herstelden ze niet sneller van een stresspiek.

Op gebied van executief functioneren werd gezien dat de volgende aspecten verbeterden: emotionele controle (het reguleren van emotionele reacties), werkgeheugen (informatie kunnen vasthouden bij het voltooien van een taak), plannen/ organiseren (kunnen anticiperen op gebeurtenissen, doelen kunnen stellen en hiervoor stappen kunnen opstellen) en taakevaluatie (je eigen werk kunnen controleren en beoordelen). De deelnemers bleken meer moeite met inhibitie te hebben dan ‘gezonde’ proefpersonen. Inhibitie is het vermogen om impulsen te beheersen (remmende controle) en om te stoppen met gedragingen. Dit bleek een voorspeller te zijn van het therapiesucces; hoe meer moeite met inhibitie mensen hadden voorafgaand aan de therapie, des te groter was de afname van angstsymptomen.”

Weet je ook hoe de therapeutische trajecten eruit zagen?

“Ja, de therapeuten hebben hun trajecten binnen dit onderzoek bijgehouden en we hebben inzage in 38 van deze trajecten gekregen, zodat we hebben kunnen zien welke oefeningen veel zijn aangeboden bij deze problematiek. Qua tekenen is er vooral vormtekenen aangeboden, vaak als opwarmoefening en als huiswerk. Maar ook licht-donker oefeningen met houtskool, waarnemend tekenen, geometrisch tekenen en kleurstemmingen met pastelkrijt zijn regelmatig aangeboden. Verder is er veel geboetseerd, met name het boetseren van een bol en van daaruit verder werken richting platonische lichamen, of richting organische metamorfose reeksen. Ook is er gewerkt met vrije vormen, gericht op omhulling of juist oprichting. Schilderen is iets minder gedaan, wel enkele keren als vrij werk. Er is daarnaast nat op droog geschilderd en er is een enkele keer vormschilderen ingezet. Daarnaast was er een grote variëteit aan oefeningen te zien buiten dit kader, waarbij gespreksvoering een belangrijke plaats in nam, maar ook visualisatieoefeningen, ademhalingsoefeningen en vele andere mogelijkheden.
Doelstellingen die therapeuten bij de trajecten stelden waren het creëren van een gevoel van veiligheid, het versterken van het grensbeleven, het versterken van de waarneming en de objectiviteit, het bevorderen van ontspanning en het versterken van het zelfvertrouwen.”

Hoe was het om dit onderzoek te organiseren?

“Er zat behoorlijk wat tijdsdruk op dit promotietraject. Normaal gesproken staat er vier jaar voor, bij een fulltime aanstelling. Met twee dagen in de week zou dat neerkomen op een periode van tien jaar, maar geld daarvoor was er niet. Daarom moest er flink wat vaart achter het onderzoek gezet worden. Binnen anderhalf jaar hebben we dit effectonderzoek opgezet, toestemming gekregen van de medisch ethische toetsingscommissie, het onderzoek uitgevoerd én afgerond. Er kwamen 102 aanmeldingen van patiënten, naar aanleiding van oproepen die wij deden. Er werkten 25 enthousiaste therapeuten mee vanuit het werkveld. En studenten van de Hogeschool Leiden en Universiteit Leiden participeerden in het onderzoek. Het was een flinke organisatie, om zo’n onderzoek met beperkte tijd en middelen in goede banen te leiden. Ik ben blij dat het gelukt is en er komen ook echt mooie en interessante resultaten uit. Nu zijn we bezig om twee artikelen gepubliceerd te krijgen, zodat de resultaten via de internationale wetenschappelijke kanalen de wereld in kunnen gaan.”

Waarom zet jij je voor dit onderzoek in?

“Ik denk dat het voor het vak kunstzinnige therapie heel belangrijk is dat er goed wetenschappelijk onderzoek is om de werking van de therapie te onderbouwen. Als je de therapie zelf ervaren hebt, dan hoef je niet meer overtuigd te worden. Het is echt een therapie die je ervaren moet hebben, om de waarde ervan te kunnen begrijpen. Anderen zullen goed 
geïnformeerd moeten worden, vooral beleids-  makers en zorgverzekeraars. Zij worden alleen overtuigd met op onderzoek gebaseerde informatie. Onderzoek speelt dus een belangrijke rol en zorgt voor het behoud van het beroep en een basis om het beroep verder te professionaliseren.”

Hoe sta je nu zelf in de wetenschap en hoe gaat dit voor jou samen met kunstzinnige therapie?

“Ik denk dat ik een ander beeld heb gekregen van de  intuïtie binnen de kunstzinnige therapie. Mensen noemen iets intuïtief terwijl zij misschien wel doelen op een onbewust proces. Ik denk eigenlijk dat therapeuten zich baseren op concrete argumenten, maar zich daar niet altijd bewust van zijn. Aan concrete waarnemingen – aan de cliënt en het werk – geven zij betekenis, wat leidt tot keuzes en vervolgstappen. Omdat therapeuten in dit proces veel ervaring hebben, gaan deze stappen waarschijnlijk snel en als vanzelf en kan dat ervaren worden als ‘invallen’. Het mooie van onderzoek is dat je de intuïtie weer in het bewustzijn kunt krijgen door te kijken naar de stappen die je nam en waarom je deze nam. Hiermee wordt de therapie veel inzichtelijker voor anderen en kan kennis en ervaring veel beter worden overgedragen aan onervaren therapeuten. Ik kan me heel goed voorstellen dat therapeuten het moeilijk vinden om onderzoek te doen omdat het als therapeut belangrijk is om op het intuïtieve, invoelende niveau te blijven. Wanneer je dat proces heel cognitief gaat maken, kunnen er ook minder wenselijke cognitieve processen een rol gaan spelen zoals de innerlijke criticus, twijfels, of het hebben van oordelen. En dat staat dan de afstemming op de cliënt in de weg. Ik denk daarom dat je niet tegelijkertijd therapeut en onderzoeker kunt zijn. Wel lijkt het mij mogelijk dat je als therapeut open blijft staan voor de ‘invallen’ die je krijgt en dat je daar achteraf op terug kunt kijken, door afstand te nemen of je te laten bevragen door een ander. Als we daar transparanter in kunnen worden, wordt het duidelijker dat de kunstzinnig therapeut een echte zorgprofessional is.”

Wat vraagt het promoveren van jou?

“Het is een echte investering, het vraagt veel doorzettingsvermogen en tijd. Je weet niet altijd waar het onderzoek toe zal leiden. Het promoveren vraagt mentaal veel van mijzelf en van mijn vitaliteit. Het promotietraject is intensief en omdat ik zoveel uren maak, gaat het ook wel ten koste van de aandacht die ik eigenlijk zou willen besteden aan mijn kinderen en man. Die lijden daar ook wel een beetje onder.”

Hoe ga je hiermee om?

“Ik gebruik ook nu weer muziek om mezelf in balans te houden. Ik volg zanglessen bij het conservatorium. Het zingen doe ik echt voor mijzelf, het geeft mij veel voldoening. Het is ook heel fysiek, wat een goede tegenhanger is van al het ‘hoofdwerk’.
Mijn kinderen zitten inmiddels allemaal op school, dus ik gebruik de schooltijd zo goed mogelijk. Op de momenten dat zij thuis zijn probeer ik ook even niet met het werk bezig te zijn. Ik heb nu al een aantal jaar een soort ritme; ik heb er dan een werkdag op zitten en ga weer verder werken zodra de kinderen in bed liggen. Ook in het weekend ben ik er regelmatig mee bezig, zeker nu in de eindfase van het proefschrift. Dat is niet altijd makkelijk en ook voor het gezin niet leuk. Mijn man vangt dat vaak op en die steun is heel belangrijk. De kinderen wilden al langere tijd graag een hond. Ik had ze beloofd dat die er zou komen als ik klaar zou zijn. De planning was dat dat in januari zou zijn, dus dat hadden we afgesproken. Doordat je met een promotieonderzoek heel afhankelijk bent van de betrokkenheid van begeleiders – zij moeten tijd hebben en nemen om mijn stukken te lezen en met mij te bespreken – duurt het allemaal langer dan ik had gehoopt. Het hondje is er inmiddels wel gekomen, want ik wilde mijn belofte houden. Het mooie is dat ik door hem gedwongen wordt om op de dagen dat ik thuis werk mijn werk vaker te onderbreken en naar buiten te gaan. Het wandelen helpt mij om het werk even los te laten. En als ik dan weer thuis achter te computer kruip, houdt hij mijn voeten warm.”

Wat is er nodig qua vervolgonderzoek?

“De uitkomsten van het onderzoek geven aan dat kunstzinnige therapie beeldend een veelbelovende interventie is voor de behandeling van angstklachten. Ook hebben we enig inzicht gekregen in mogelijke werkingsmechanismen. Duidelijk is dat specifieke aspecten van de emotieregulatie en het executief functioneren een rol spelen. Nog niet duidelijk is hoe dat precies tot stand komt in de therapie, hoe deze processen verlopen. Het is mogelijk om daar meer inzicht in te krijgen via het bestuderen van cases, individuele therapeutische trajecten. Tijdens de RCT zijn de therapeutische trajecten door de deelnemende therapeuten bijgehouden. De meest volledige casussen zijn uitgewerkt door vierdejaars studenten KTb.

Een andere casus is door ons verder uitgewerkt en aangevuld met zowel een interview met de therapeut als met de cliënt en met literatuur. Deze casus hopen we te kunnen publiceren in een internationaal wetenschappelijk tijdschrift om zo meer inzicht te kunnen geven in een kunstzinnig therapeutisch traject. Na de afronding van het proefschrift liggen er nog vele mooie verhalen die om nadere uitwerking vragen. Zo zijn er interviews gehouden met 35 van de deelnemers, over hun ervaring met de therapie en effecten die zij in hun dagelijks leven ervaren. De waarde van een therapie volgens patiënten is iets waar zorgverzekeraars steeds meer interesse in hebben.

Verder zijn er uit de RCT 38 dossiers gekomen, waar we nog nader naar kunnen kijken op detailniveau. Wat is er gedaan, welke behandeldoelen werden gesteld, welke oefeningen werden daarbij aangeboden, welke therapeutische attitudes werden gehanteerd enzovoort. Ook hier wordt verder aan gewerkt door vierdejaars studenten in het kader van hun afstudeeronderzoek.

Wanneer je een vraag beantwoordt met onderzoek, levert dat altijd weer nieuwe vragen en dus nieuw onderzoek op. Ook al komen er hele mooie resultaten uit ons onderzoek, toch is kunstzinnige therapie daarmee niet meteen ‘bewezen effectief’. Het is maar één onderzoek, en de uitkomsten gelden alleen voor vrouwen met angstklachten. Dit angstonderzoek kan gezien worden als een eerste stap. Een volgende stap zou kunnen zijn: KTb vergelijken met een standaard behandeling (cognitieve gedragstherapie). Werkt het even goed? Is het kosteneffectief? Het is ook belangrijk dat er onderzoek gedaan wordt naar kunstzinnige therapeutische interventies bij andere indicaties. En dan niet alleen beeldend, maar ook muziek en spraak/drama.

Verder is het nodig om naast effectonderzoek ook onderzoek te doen naar de inhoud van de therapie. Niet alleen maar ‘werkt het’, maar ook ‘hoe werkt het’ en ‘wat doen therapeuten precies en waarom’. We zijn heel blij met alle medewerking die we hebben gekregen vanuit het werkveld. Zonder medewerking van therapeuten is het onmogelijk om onderzoek te doen. Ook geven de resultaten van de RCT een goede basis voor vervolgonderzoek, waardoor we in aanmerking kunnen komen voor subsidies. Met meer geld kun je beter onderzoek doen. En onderzoek is noodzakelijk voor het voortbestaan van het vak kunstzinnige therapie.”

1   Abbing, A., Ponstein, A., Kienle, G., Gruber, H. & Baars, E. (2016). The CARE-AAT Guideline: Development and Testing of a Consensus-based Guideline for Case Reports in Anthroposophic Art Therapy. International Journal of Art Therapy, volume 21, Issue 2.

2   Abbing, A., Ponstein, A., Hoekman, J., van Hooren, S. & Baars, E. (2018). Wetenschappelijk verantwoorde casusbeschrijvingen vragen om methodische documentatie. De ontwikkeling van een documentatiemethode gebaseerd op de CARE-AAT richtlijn. Tijdschrift voor Vaktherapie, 3, p.24-32.

3   Abbing, A., Ponstein, A., van Hooren, S., de Sonneville, L., Swaab, H., & Baars, E. (2018). The effectiveness of art therapy for anxiety in adults: A systema tic review of randomised and nonrandomised controlled trials. PLOS ONE 13(12): e0208716.

4   Abbing AC, Baars EW, De Sonneville L, Ponstein AS & Swaab H. (2019). Effectiveness of art therapy for anxiety in adult women, a randomized controlled trial. Frontiers in Psychology; accepted for publication. Abbing AC, De Sonneville L, Baars E & Swaab H. (ingediend). Exploring how measures of psychophysiology and executive functioning are associated with anxiety reduction in women treated with art therapy.

5   Abbing, A., Baars, E., Van Haastrecht, O., Swaab, H. & Ponstein, A. (in voorbereiding). Facing Fear: learning to cope with anxiety through anthroposophic art therapy, a case report.